Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, w tym zwłaszcza inhibitory pompy protonowej (IPP), stanowią większość środków przepisywanych w dolegliwościach przewodu pokarmowego.
Ze względu na łatwą dostępność są również często stosowane w samoleczeniu.
W gastrologii, preparaty z tej grupy stosuje się w leczeniu choroby wrzodowej, terapii mającej na celu eradykację bakterii Helikobacter Pylori oraz stanach chorobowych przebiegających z nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego. Czasowe ograniczenie poziomu kwasowości soku żołądkowego ma na celu przede wszystkim ochronę błony śluzowej żołądka i przełyku oraz zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Najistotniejsze i stosunkowo długotrwałe skutki uboczne zażywania inhibitorów pompy protonowej związane są z ich przewlekłym stosowaniem. Brak odpowiedniej diagnostyki i stałe przyjmowanie leków z tej grupy jako doraźnej pomocy w dyskomforcie związanym ze zgagą czy objawami choroby refluksowej (czyli najczęstsze zjawiska dotyczące nadużywania IPP w ramach samoleczenia) może – paradoksalnie – znacznie pogorszyć funkcjonowanie przewodu pokarmowego oraz doprowadzić do niedoborów ważnych mikroskładników, w tym, przede wszystkim witaminy B12.
W naturalnych warunkach ph soku żołądkowego wynosi 1-2,5. Odpowiednio kwaśne środowisko żołądka jest konieczne nie tylko do optymalnego przebiegu procesów trawiennych. Dzięki utrzymywaniu właściwego stężenia jonów wodorowych niszczone są tu chorobotwórcze drobnoustroje oraz dochodzi do wiązania witaminy B12 z czynnikiem wewnętrznym. Kwaśne ph soku żołądkowego umożliwia również efektywne trawienie w dalszych częściach przewodu pokarmowego – przemieszenie treści żołądka do dwunastnicy stanowi bodziec do wydzielania sekretyny i cholecystokininy – hormonów regulujących wydzielanie enzymów trzustki.
W trakcie przewlekłego stosowania IPP, w zależności od ich dawki, w różnym stopniu dochodzi do ograniczenia wchłanialności witaminy B12. Kobalamina związana z białkami znajdującymi się w pokarmie, w żołądku zostaje od nich oddzielona i związana z czynnikiem wewnętrznym - IF (glikoproteiną produkowaną przez komórki okładzinowe żołądka). Efektywność tego procesu zależy między innymi od ph kwasu żołądkowego. Utworzenie kompleksu witamina B12-IF jest niezbędne do jej wchłonięcia w końcowym odcinku jelita krętego.
Podczas długotrwałego przyjmowania leków hamujących wydzielanie kwasu solnego, proces wchłaniania kobalaminy może być zaburzony na drodze kilku mechanizmów.
Zwiększenie wartości ph ogranicza proces uwalniania witaminy B12 z białek pokarmowych i wiązania jej z czynnikiem wewnętrznym poprzez zmniejszenie stopnia aktywacji enzymów trawiennych. Podwyższenie ph w środowisku żołądka oznacza również osłabienie naturalnej bariery chroniącej przez rozwojem drobnoustrojów chorobotwórczych. Stwarza to warunki do kolonizacji jelita czczego i krętego przez szczepy bakterii bytujących naturalnie w dystalnych częściach przewodu pokarmowego. Nadmierny rozrost bakterii z rodzaju Campylobacter czy Clostridium powoduje zwiększenie zapotrzebowania na kobalaminę, ze względu na jej transformację w nieaktywną postać – kobalamid oraz bakteryjną produkcję substancji, które konkurują z nią o dostęp do receptorów rąbka szczoteczkowego jelita krętego.
Sytuacja ta skutkuje dalszym pogorszeniem farmakokinetyki tego mikroskładnika.
Do grupy osób szczególnie narażonych na wystąpienie niedoborów witaminy B12 należą przede wszystkim pacjenci z zaburzeniami pracy układu pokarmowego (dużą grupę stanowią tu osoby starsze z zanikowym nieżytem żołądka) weganie i osoby nadużywające alkohol.
Wśród osób powyżej 60 roku życia problem stanowi zarówno zbyt mała podaż kobalaminy w diecie, jak i stosunkowo częste występowanie atroficznych zmian błony śluzowej żołądka.
Wraz z wiekiem naturalnie spada ilość kwasu solnego wytwarzanego przez komórki żołądka.
Przewlekły stan zapalny najczęściej rozwija się tu na tle zakażenia bakterią H. Pylori.
Występowanie nasilonego zasiedlenia błony śluzowej żołądka przez ten patogen w tej grupie wiekowej pojawia się u 60% badanych.
Dodatkowym czynnikiem osłabiającym śluzówkę u osób starszych jest stosowanie politerapii farmakologicznej ze względu na jednoczesne występowanie kilku schorzeń.
Stan niedoboru witaminy B12 jest zjawiskiem szczególnie niekorzystnym ze względu na fakt, że jego negatywne skutki nie ograniczają się wyłącznie do zaburzenia mechanizmów bezpośrednio od niej zależnych. Odpowiedni poziom kobalaminy gwarantuje również optymalny przebieg reakcji, w których uczestniczy kwas foliowy.
Zbyt mała ilość kobalaminy w organizmie może powodować zaburzenie procesu, w których jedna z postaci kwasu foliowego ulega regeneracji, co skutkuje jej deficytem i upośledzeniem zależnych od niej przemian – w tym syntezy kwasów nukleinowych w dojrzewających erytrocytach.
W wyniku tych patomechanizów dochodzi m.in do rozwoju niedokrwistości megaloblastycznej oraz wzrostu stężenia homocysteiny w komórkach. Podwyższony poziom homocysteiny jest natomiast niezależnym czynnikiem rozwoju chorób układu krążenia oraz zaburzeń neurologicznych przebiegających z otępieniem.
Ze względu na istotne ryzyko wystąpienia niedoborów witaminy B12 oraz zaburzeń w obrębie mikrobioty jelit, inhibitory pompy protonowej powinny być stosowane w ograniczonym przedziale czasu i pod opieką specjalisty. W trakcie terapii, zwłaszcza przedłużającej się, zaleca się suplementację kobalaminy w dawkach 500-1000 μg (w postaci zmetylowanej) w połączeniu z kwasem foliowym i witaminą B6. U osób starszych, w trakcie leczenia choroby wrzodowej za pomocą IPP powinno się okresowo badać stężenie witaminy B12 i homocysteiny, szczególnie jeśli towarzyszy mu farmakoterapia innych schorzeń. U tej grupy pacjentów, w związku ze zmianami w produkcji kwasu solnego, bardzo duże znaczenie ma podjęcie działań profilaktycznych w postaci interwencji dietetycznych czy suplementacji mającej na celu utrzymanie odpowiedniego poziomu ph soku żołądkowego.
Literatura:
Hanna Czeczot, Kwas foliowy w fizjologii i patologii, Postepy Hig Med Dosw. (online), 2008; 62: 405-419, Warszawski Uniwersytet Medyczny.
Małgorzata Wichlińska-Lipka, Walenty Michał Nyka, Rola homocysteiny w patogenezie chorób układu nerwowego, Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 4, 292–297
Uwe Gröber, Leki i mikroskładniki odżywcze, MedPharm Polska 2015, 116-120